导语： 2026年4月1日，备受医疗大健康行业瞩目的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令 第7号）正式施行。
随着新规的全面落地，医保基金的监管正式迈入“法治化、精细化、科技化”的新阶段。无论是医院、药店等定点医药机构，还是普通的参保群众，都将面临更加严格的行为规范。霍尔斯智库为您深度梳理新规的三大核心要点，帮助行业从业者与大众准确把握政策风向，合规前行。
一、 划清红线：严打“诱导就医”与“倒卖回流药”
过去，部分机构通过“打擦边球”的方式吸引客流，但在今天生效的新规中，这些行为被明确界定为欺诈骗保，处罚力度空前。
警惕“免费”陷阱： 医疗机构或药店如果通过车接车送、减免费用、赠送米面油或给予好处费等方式，诱导他人冒名或虚假就医购药，将直接触碰监管红线。值得注意的是，参保人如果明知故犯，参与并接受财物，同样将被按欺诈骗保依法处罚。
严打“回流药”黑产： 针对“倒卖医保药”的黑灰产业链，新规做出了全链条打击。无论是组织非法收购的医疗机构、长期倒卖的“药贩子”，还是转卖已报销药品的参保人，都将面临骗取金额2倍至5倍的罚款。同时，相关责任机构还将被暂停6至12个月的医保结算服务。
二、 明确态度：“拒不配合调查”将面临“暂停结算”
在以往的医保飞检或日常稽查中，部分机构或个人可能会采取“拖延、隐瞒”的消极态度。新规对此出台了明确的“负面清单”，让“拒不配合”有了清晰的法律界定。
定点医药机构的“高压线”： 拒绝或阻碍执法人员现场检查；阻挠取证（如授意串供、拒不提供或伪造监控及电子数据）；故意销毁或清除历史数据；甚至辱骂、威胁执法人员等暴力抗法行为，都将受到严厉制裁。
参保人的配合义务： 拒绝接受调查、拒绝说明真实就医情况或提供虚假说明、无正当理由拒不提供相关资料等，同样属于违规。
雷霆手段： 一旦被认定为“拒不配合”，医保部门有权直接祭出“杀手锏”——暂停该机构的医保结算，或暂停该参保人的联网结算，直至其全面配合调查为止
三、 科技赋能：“药品追溯码”全面推行，让药品流向全透明
本次新规最大的亮点之一，是将数字化监管手段写入了明文规定。“药品追溯码”正式成为医保基金的“守门员”。
药品的“电子身份证”： 追溯码赋予了每一盒药品独一无二的身份标识，从生产企业到流通环节，再到最终患者手中的全生命周期都将被精准记录。
“一码一结算”时代到来： 正常情况下，一盒药的追溯码只能有一次销售记录。如果系统后台发现同一个追溯码重复出现，即可精准锁定“回流药”或“串换药品”的违规行为。
未扫码，不报销： 新规明确要求，定点医药机构必须按照规定“应采尽采”追溯码。拒不改正的，不仅面临1万元至5万元罚款，未带码销售的药品，医保基金将不予支付结算。
观察与建议：化被动为主动，拥抱合规新常态
2026年4月1日是一个重要的分水岭。这标志着医保监管从“事后惩处”全面转向“事前预警+事中拦截+事后重罚”的全链条治理。
霍尔斯智库指出，面对日益收紧的监管环境，医疗机构和零售药店亟需完成三大转变：
从“粗放营销”向“精益管理”转变： 摒弃赠送财物等违规获客手段，回归医疗本质，依靠优质的健康管理服务和专业技术来留住患者。
建立常态化合规风控体系： 不要等“飞检”来了才应对。机构内部应建立完善的自查自纠机制，从前台接待、医生开方到药房发药，全面规范迎检与日常操作SOP。
加速数字化升级闭环： 积极升级院内信息系统（HIS）与物资管理系统（SPD），全面对接药品追溯平台，利用大数据排查自身的异常进销存数据，防患于未然。
医保基金是老百姓的“看病钱”、“救命钱”。合规经营，不仅是对法律的敬畏，更是医疗大健康企业基业长青的唯一正道。
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